仲恺农业工程学院学生医疗保险
普通门（急）诊医疗费用
统筹管理办法（修订）
第一章 总则
第一条 为保障学生基本医疗需要，提高学生基本医疗保障水平，规范我校学生医疗保障工作，根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知》（穗府办规〔2021〕14 号）、《广州地区大中专院校参保学生普通门（急）诊就医管理及费用支付经办业务指引》(穗医管〔2014〕125 号)和《处方管理办法》（卫生部令第 53 号）的规定，制订本条例。
第二条 本条例适用于我校全日制本科生、研究生。
第三条 成立我校学生社会医疗保险工作领导小组。由分管医疗卫生校领导任组长，领导小组成员由研究生工作部、学生工作部、财务部、校医院有关人员组成，负责对本条例执行的监督检查，领导小组下设医保办公室，办公室设在校医院。
第四条 根据《国家医保局办公室、教育部办公厅关于做好大学生参加基本医疗保险相关工作的通知》（医保办发〔2023〕15 号），《关于进一步做好学生参加城乡居民基本医疗保险工作的通知》（粤教后勤函〔2017〕32 号），在我省就读的大学生应全部纳入城乡居民医疗保险范围，学生原则上暂停户籍地医保，在学籍地参保，并由学校统一办理参保登记手续；医保年度以自然年度（即当年 1 月 1 日至当年 12 月 31 日）计算，每年 9 月 1日至 12 月 20 日办理次年参保缴费。
第五条 缴费标准：按照广州市政府、市医保中心规定缴纳参保费用。学生个人缴纳的费用由学校统一代收代缴。按《广州市医疗救助办法》（穗府办规﹝2019﹞14 号）规定享受困难群众医疗救助待遇的学生医保费由广州市医疗救助金全额资助。
第六条 广州市医疗保险服务中心向学校定额支付普通门（急）诊医疗保险资金（以下简称普通门急诊专项资金）。
第七条 我校校医院是学生医疗保险定点医疗机构。广东省人民医院（下称省人民医院）、南方医科大学南方医院（下称南方医院）、海珠区中医院和钟落潭镇卫生院为指定医疗机构。
第八条 参保学生如有毕业、退学等情况，毕业、退学当年仍可享受该年度居民医疗保险待遇，可根据指引办理门诊选点申请，选点确认后，可按规定到其选定医疗机构享受普通门（急）诊待遇。
第九条 参保后的学生凭本人病历本、社保卡/医保卡/电子医保凭证和学生证在校医院就医，凭本人社保卡/医保卡/电子医保凭证和身份证在校外医疗机构就医。
第二章 门诊（含急诊）医保报销规定
第十条 校医院门诊就医:参保学生到我校校医院就医，发生的基本医疗费用医保报销 90%，个人承担 10%。挂号费及不属于基本医疗费用部分费用一律由个人支付，不作医保报销。
第十一条 校外转诊就医:参保学生因病情需要或因校医院诊疗条件限制，需转至指定医疗机构检查、治疗的，须经校医院医生提出书面转诊意见并在一周内到指定医疗机构就医，学生不得随意扩大转诊项目。未经校医院医生同意自行在校外的医疗机构就医或超过转诊有效期发生的医药费，由学生本人自理。
第十二条 药品用量规定:每次处方药量，急性疾病不得超过 3 日量，一般慢性病不得超过 7 日量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过 30 日量。
第十三条 报销范围:参保学生发生的属于广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（下称药品目录）范围内的药费、广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（下称诊疗项目目录）范围内的检查、诊疗项目可以按规定报销。“门诊诊查（察）费”（包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、专家门诊诊查费），支付限额标准为每人每诊次最高 7 元，不足 7元按实际发生金额支付，超出部分社会保险基金不予支付。
第十四条 普通门（急）诊费用报销比例:参保学生按规定就医发生的普通门（急）诊费用，先由个人自付全部费用，就医完成后，按以下规定回学校办理报销手续。
（一）学校指定医疗机构医疗费报销比例
1.药费报销比例：到海珠区中医院、钟落潭镇卫生院就医，甲类药品费用按 70%报销；到省人民医院、南方医院就医甲类药品费用按 50%报销。
2.诊疗项目报销比例：检查、检验、治疗、手术等诊疗项目费用按 40%报销。
（二）非学校指定的公立医疗机构（含专科医疗机构）就医费用报销比例
1.药费报销比例：甲类药品费用报销 40%；
2.诊疗项目报销比例：检查、检验、治疗、手术等诊疗项目费用按 30%报销。
（三）急诊或精神类疾病到公立医疗机构就医费用报销比例
1.药费报销比例：甲类药品费用报销 50%；
2.诊疗项目报销比例：检查、检验、治疗、手术等诊疗项目费用按 40%报销。
（四）使用药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为 15%，再按对应比例报销。
（五）未列入药品目录、诊疗项目目录的药品、诊疗项目及口腔科诊疗项目一律自费。
（六）统筹基金支付的普通门（急）诊费用报销限额，每人每年不超过 1000 元。
（七）报销期限及所需要资料
1.报销期限：当年发生的就医费用须于次年 3 月 31 日前办理报销手续；
2.报销所需材料：本人有效医/社保卡、校医院转诊病历记录、外诊病历及医疗门诊收费票据、医院收费明细清单。
第十五条 不予报销范围。
以下项目属于医保学生自费，不予报销：
（一）票据中特需服务、自费药品、材料费、“其他”等项目。
（二）各种不属于“医保范围”的自费药品、规定报销范围外的中成药、非药政部门批准生产的药品，批准文号是“饮”、“试”、“临”字的药品以及异型包装药品。
（三）进口药费、病历工本费、出诊费等。
（四）咨询费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断仪检查费、非手术非抢救用血费（包括血液制品，如白蛋白）、上门检查和治疗所增收部分的医疗费。
（五）自行参加的各种体检的费用，注射预防用药、接种费。
（六）各种整容、矫形、健美的门诊手术、治疗处置、药品等费用，以及使用矫形、健美器具的一切费用。如脱痣、色素沉着、双眼皮、按摩美容、配眼镜（包括验眼）、装配假眼、假发、假耳、假鼻、假肢费等；治疗腋臭、脱发、白发的费用；皮钢背甲、腰围、胃托、护膝带、拐杖、助听器等费用。
（七）就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费。
（八）气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗费。
（九）由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事及其他违纪行为、医疗事故等造成伤残所发生的一切费用，以及交通事故、意外事故等明确由他人负责的费用。
（十）医学研究或教学需要进行的检查、治疗费用；出国、赴香港、澳门、台湾期间在境外发生的医药费用。
（十一）药店自购的药品、自找医疗单位、自请医师诊治（包括到个人诊所就医）的一切费用。
（十二）由于性乱和卖淫、嫖娼行为而染上性病，如梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等的医药费用。
（十三）医院自定项目的收费或新开展的检查、治疗项目的费用，未经物价、卫生主管部门批准的，一律不能报销。
（十四）不符合婚姻法、违反计划生育政策所产生的一切医疗费用自负。
第三章 其他
第十六条 住院、“门特”、生育医疗待遇、狂犬疫苗接种按广州市城乡居民医保相关规定直接在就医医疗机构结算报销。
第十七条 大病医保参照《广州市城乡居民大病医疗保险试行办法》执行。
第十八条 异地就医。
（一）异地门诊：参保学生异地实习、交流到外地学习、寒暑假期间、因病休学回原籍期间（不含港澳台地区及境外）发生急诊范围内的疾病、需要长期服药的门诊特定病种，在当地公立医疗机构门诊就医，由参保学生自费结算后凭相关凭证回校办理报销手续。
（二）异地住院：学生异地住院需在相关网站办理异地就医备案，直接在当地医疗机构享受医保待遇（详情请关注广州市医保中心官方微信“广州医保”）。
第十九条 学校医保办负责监督检查享受医保待遇学生的医疗行为。一经发现有下列行为之一的，医保办应会同学校相关部门追回直接责任人所发生的医疗费用，并视情节轻重，对当事者和相关人员按照有关规定进行相应处理。涉嫌违法犯罪的，将及时移送监察机关、公安机关和司法机关处理：
1．将本人医疗证件或者身份证件转借他人就医的；
2．持他人医疗证件或者身份证件冒名就医的，或冒用参保学生身份在校外医疗机构就医并申请报销的；
3．私自涂改处方、费用单据，多报冒领医疗保险费用的；
4．获取医疗保险药品谋取私利的；
5．其他违反法律政策规定的行为。
第二十条 本条例经市医保中心审核并备案。
第二十一条 本条例由学校医保办负责解释。
第二十二条 本条例自颁布之日起实施，原《仲恺农业工程学院学生医疗保险普通门（急）诊医疗费统筹管理（试行）条例》（仲医字〔2015〕02 号）同时废止。
